病历档案的全程质控

浙江大学医学院附二医院 胡峥华 吴蓉

一、现代病案的质量观决定了现代病案质量管理是一个系统工程，由传统的终末环节质量管理转为全面质量管理模式

1、将传统的事后检查转变为事前质量控制，把病历档案的差错消灭在操作记录或报告形成过程中。为加强病案全面质量管理，浙江大学医学院附属二院开展了病案质量三级质控。首先，住院医生对自己书写的病案作自检自评，主治医生和病区主任作复查，发现问题立刻让住院医生自改，这样就完成了第一级质控。其次，回收至病案室的病案，按病案管理标准对病案进行检查、整理、装订、分类、登记等工作，以保证归档病案的质量，这又完成了第二级病案质控。第三，院病案质控委员会每月从各临床科室抽5一l0份出院病案进行质量检查，并评审计分，评审的好坏直接与每个主管医师的奖金、职称挂钩，这样使得每个主管医师都能认真负责。通过三级质控，医护人员的积极性被调动起来，使医院的医疗质量有很大提高。

2、必须建立一支知识结构合理、多层次复合型的优秀专业队伍。首先，病案管理人员必须知识更新与再教育。病案管理人员仅具有储存、保管的知识显然是不够的，信息技术的发展给病案的形成、管理、利用等方面带来了革命性的变化，以计算机为主的现代处理技术，采用缩微、多媒体、光盘等技术，实现病案的全息存储、检索与复制，建立区域或国际互联网，使病案信息系统与高速信息网络相接，因此病案人员要不断掌握新知识、新技能，更好地发挥自己的积极性和创造性。其次，加强临床医护人员的质量观也是非常重要的。临床医护人员书写病案的好坏直接影响病案质量。因此，除了加强教育，增强临床医护人员的质量意识外，还要进行上岗培训、书写病案考核、优劣病案展出等方式来提高医护人员的素质。

3、病案质量要有标准化的管理。包括统一的病案书写规范、整理归档标准和病案质量检查标准及病案信息统计分析方法标准。浙医二院目前已经建立起了一整套病案质量管理制度。首先，医院制定了病案书写的质量要求，要求每个医护人员必须严格执行。其次，病案室又按照浙江省制定的《病案管理制度化》和全国规定的疾病ICD－10编码来对病案进行计算机录入、归档。第三，医院质量控制委员会又按照省卫生厅规定的病案质量检查标准，对每个科室每个月进行抽样调查。医院还制定了抽查的病案好坏直接与每个医护人员的奖金挂钩的规定。通过一系列的质量标准化管理，使医院业务水平有了很大提高。

二、现代病案质量观在实际业务应用中是不断发展的

1、注重量比分析，扩大服务领域。由于医学的发展，高新技术不断涌现，现代仪器及新药物在临床中的使用，使得病案使用率大大提高。据不完全统计，档案室每年为科研人员提供病案二万多份。因此，对原始病案信息通过定量分析，运用科学方法和手段进行一定标准的量化统计，形成编研成果，可大大简化科研人员的劳动，更有效地提高档案部门的服务质量和水平。

首先，强化住院病人的各种疾病的数量及治疗情况的统计分析工作。其内容包括每种疾病的总例数、性别、各年龄分组、住址、治疗方法、治疗效果、主治医师、住院医师等。通过这项工作可以进一步了解所有病人疾病的情况，掌握每种疾病中各种治疗方法及效果。这既是医院领导加强医院管理的极其重要而详细的资料，也是临床医师的技术档案。同时，这些疾病的统计对掌握疾病流行情况，为卫生防疫统计提供了重要的信息。通过医疗需求分析，为医院在病床配置，设备更新、添加，医务人员调整等方面及时提供信息。

其次，对于病案中的新技术和新药物进行统计分析。这项工作包括病人用上新技术和新药物后的治疗效果及与原先没有实行新技术、新药物的病案进行比较，以此使医院管理人员积累信息，为推广新技术、新药物提供有力的统计证据。

再次，开展死亡病历的统计分析工作。对死者的姓名、年龄、性别、就诊时间、治疗方法、死亡时间、死亡原因等进行统计。通过这项工作可以了解对死者抢救是否及时有效，明确死亡原因，以此使医务人员对疑难杂症提出更有效的治疗方法，对降低医院的死亡率有重要的作用。

2、加强医院间联系，努力做到资源共享。单个医院的病案信息管理是非常有限的，必须加强医院间的病案管理的信息交流。在这方面国内已开展了有益的尝试。例如1995年清华大学一女生得了一种疑难杂症而在各大医院不能治愈。同校的大学生知道此事后就通过网络把消息发往全世界各地，结果从世界各地许多医院都发来消息，提供各种参考病例、医疗实践等。结果在这些信息帮助下，女大学生被确诊是“铊”中毒，这在中国尚属首例。通过治疗，病人终于康复了。如果我们整个医疗事业都能对病案资源实现共享。这无论是对于医疗事业的发展，还是病案管理的进步都是非常有意义的。

（郭红解、李军摘自《上海档案》2003年第3期）